科技日报记者 张佳星
过去，基层医疗机构医保基金如果出现结余，次年会面临总额减少的调整；基层家庭医生增加特色服务，如果造成医保支付超额会被处罚……面对基层医疗“资金不足、动力不够、服务不优”的多个痛点，多部门出台《关于医保支持基层医疗卫生服务发展的指导意见》（以下简称《指导意见》）逐一破题。
数据显示，2025年全国基层医疗卫生机构诊疗人次达到55.6亿，占比52.6%，基层诊疗人次和占比连续多年双提升，每年为老年人、儿童、孕产妇、慢性病患者等重点人群提供超过10亿人次的健康管理服务。如何用好医保支持政策，在解决过往痛点的同时，进一步促进基层医疗卫生服务发展，引导群众优先利用基层医疗卫生资源？4月10日，国家医保局组织相关情况介绍活动，邀请多部门专家对《指导意见》进行解读。
结余可留用，且向基层倾斜
“以前医疗机构怕‘结余多了，明年额度被砍’，现在明确‘省下来的次年不扣减，继续用于支持医疗机构的医保服务’。”国家医保局医药管理司副司长徐娜表示，《指导意见》提出优化总额管理机制，这意味着医共体实现当年基金结余的，不作为次年总额指标的调减因素。此外，明确了医共体内部结余留用的部分，要加大向基层医疗机构的倾斜，让基层意识到“拼质量”比“抢数量”更有价值。
“政策明确居民医保门诊统筹主要依托基层开展，政策范围内报销比例不低于50%，有条件的地方还可进一步倾斜。”首都医科大学全科医学与继续教育学院院长吴浩说，这对群众来说，意味着在基层看病报销更多、自付更少。
在医保基金使用策略的探索中，引导“患者大病不出县、疑难杂症不出市”不仅能够便利群众就医，还形成了对医院和医生的激励。安徽省芜湖市医保局党组书记、局长韩永强介绍，芜湖将相关病种结余资金的50%按7:3比例共享给转出、转入医院，累计引导1.6万人次康复期患者下转基层，推动患者在市域内有序流动。
为了增强基层医保服务便捷性，《指导意见》还提出强化数智赋能，支持人脸识别、医保智能体等技术的应用，推进基层医疗卫生机构刷脸支付，提升基层医保经办便民服务水平。
鼓励家庭医生升级服务，纳入年度考核
家庭医生出诊上门耗时耗力，如果没有医保支持或明确收费依据，可能导致“签而难约”。吴浩表示，过去激励机制的缺位，造成家庭医生服务无法提升质量，居民也难获得多元家庭医生服务。
《指导意见》明确支持基层医疗卫生机构拓展家庭医生签约服务内容，因地制宜细化基本服务包和个性化服务包内容。“基本服务包中纳入医保的，按规定编码和医保支付。个性化服务包由签约基层机构向县级卫生健康部门备案后，由个人支付。”国家卫生健康委基层司运行评价处处长胡同宇介绍，相关部门将继续指导基层机构合理合规开展个性化服务，推动二三级医院下沉医生、退休医生、社会力量办医机构以及基层各类别的执业医师参与签约服务，并持续将上级医院专家号源、预约检查、床位等资源赋能给家庭医生。
“探索将签约居民门诊基金按人头支付给基层或家医团队的举措，将医保基金支付与群众健康管理效果直接挂钩，将推动基层医疗服务从‘重治疗’向‘重预防’转变。”苗艳青解释，基层机构和家庭医生团队通过加强群众健康宣教、规范慢性病随访管理、开展健康体检等工作，减少过度诊疗，结余用于激励，将形成“健康管理越好、基金效益越高、机构发展越稳、医务人员积极性越高”的良性循环。
湖南省郴州市医保局党组书记、局长王颖介绍，郴州将家庭医生履约质量作为关键指标纳入年度考核，根据考核结果对门诊年度结余资金按优秀100%、良好80%、合格50%、不合格0的比例进行二次分配，二次分配后仍有剩余的，按签约人数占比再分配给考核优秀的乡镇。
徐娜介绍，下一步国家医保局将会同国家卫生健康委基层司遴选15个左右重点联系点，开展先行先试、实践探索，形成一批可推广复制的经验。